我是中国人寿(行情、资讯、评论)的一名业务员，最近遇到一个理赔案子，某保户2007年2月投保国寿“双成吉祥A卡折”保险，他的职业是种植业。3月份投保人的亲属邀请他去建筑工地干活，第8天干活时从楼上不慎摔落，造成身体多处骨折。入院治疗花掉药费2万余元，到保险公司申请理赔，被拒赔，理由是从事四类职业为拒保类职业危险性增加，所以不赔。请问专家，保险公司的拒赔合理吗，理由是什么？如果要赔，保户的理由和法律依据是什么？
专家坐堂：
中国青年政治学院副教授、法学博士 梁鹏
读者在问题中所提到的案例，需具体问题具体分析，笔者从下列三方面作答：
一、关于危险增加通知义务的形式
所谓危险增加，是指在保险订立后，保险标的的风险状况发生变化，变更后的风险较之合同订立时的风险有所增加，对保险人严重不利。之所以设定危险增加的通知义务，是由于风险增加前后保险合同双方当事人承担的义务发生变化，合同订立时，保险人所承担的风险责任相对较小，此时保险人为被保险人设计了较低的保费。如果风险增加后，保险人仍以此种相对较低的保费承保，对保险人来说明显有失公平，对其它被保险人来说也是不公平的。因此，风险增加以后，被保险人有义务通知保险人，以便保险人重新确定保险费率，进而达到对价公平。
危险增加通知义务的表现形式有两种：法定的危险增加通知义务和约定的危险增加通知义务。法定的通知义务是指被保险人的危险增加通知义务由法律明确规定，被保险人违反该义务将导致法律规定的后果。约定的危险增加义务是指法律没有明确规定通知义务，但保险合同中包括有危险增加通知条款，并规定了未尽该义务的后果。通常情况下，如果法律已有规定，保险合同中就不再出现危险增加通知条款。
二、我国《保险法》危险增加通知义务的适用范围
我国《保险法》在第37条规定：“在合同有效期内，保险标的危险程度增加的，被保险人按照合同约定应当及时通知保险人，保险人有权要求增加保险费或者解除合同。被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的危险程度增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任”。
这条规定被放在《保险法》第二章第二节财产保险合同中，而不是第一节一般规定中，这就注定了该条只能适用于财产保险合同，而不是适用于所有的保险合同。在《保险法》关于人身保险的规定中，我们没有看到任何关于危险增加通知的规定。由此可以断定，我国《保险法》关于危险增加通知义务的规定，只能适用于财产保险领域，不能适用于人身保险领域。本案的意外伤害保险属于人身保险，不受《保险法》第37条规制，因此，保险公司不能以此拒付保险金。
需要注意的是，即使财产保险出现被保险人对危险增加未通知的情形，保险公司也不能完全免责。依照《保险法》第37条的规定，保险人只能对“因保险标的危险程度增加而发生的保险事故”不负赔偿责任。事故非基于危险程度增加者，保险公司仍应赔偿。
三、工种变更违反约定危险增加通知义务的后果
我国《保险法》没有规定人身保险的危险增加通知义务，但是，各保险公司为了预防风险增加带来的不利，纷纷在保险合同里规定了人身保险的危险增加通知义务。违反这种危险增加义务，保险公司并非一概不赔，而是视风险增加的不同确定是否赔付。以泰康人寿的意外伤害保险条款为例。《泰康综合意外伤害保险条款》第10条（职业、工种变更通知）规定：“在本合同有效期限内，因被保险人职业、工种变更使危险增加时，投保人或被保险人应书面通知本公司并补缴保险费的差额，否则被保险人发生保险责任范围内的保险事故，本公司按实收保险费与应收保险费的比例给付保险金。被保险人变更后的职业不在本公司承保范围的，本公司不负给付保险金的责任。但可以扣除手续费后退还保险费，本合同终止”。国寿意外伤害保险和台湾统一安联意外伤害保险也有相似规定。
由此可见，如果保险合同中约定有职业、工种变更通知义务，违反危险增加义务的责任如下：倘若增加的危险仍在承保范围内，保险公司仍然应当赔偿，只不过按照实收保险费与应收保险费的比例赔付保险金。倘若增加的危险不在承保范围内，保险公司不负责赔偿，但是应当退还保险费。
不过，有时候保险公司也会在合同中约定退还保单的现金价值。具体如何处理，需看保单的约定处理。
值得注意的是，保险公司依照上述理由拒绝赔付或减少赔付属于减轻或免除自己责任的条款，依照《保险法》和《合同法》的相关规定，应当在订立保险合同时对投保人或被保险人明确说明。否则，发生纠纷败诉的仍然是保险公司。 |
